Commande d'Obturateurs - Groupe-Olbinski

Commande pour Obturateurs

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Puis imprimez ce bon de commande en deux exemplaires et joindre l’empreinte

ou les empreintes correspondantes par courrier à l’adresse indiquée ci-dessous.

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Numéro de commande

10045196
Centre*
Ville*
Code Postal*
Nom du Patient*
Prénom*
Âge du patient*
Choix de l'oreille concernée (plusieurs choix possible)*
- Oreille Gauche
- Oreille Droite
Type*
Version*
Souplesse Oreille Gauche*
Souplesse Oreille Droite*
Couleur pour 16 Shores*
Couleur pour 16 Shores*
Couleur pour 25 Shores*
Couleur pour 25 Shores*
Couleur pour 40 Shores Opaque*
Couleur pour 40 Shores Opaque*
Couleur pour 40 Shores Fluorescent*
Couleur pour 40 Shores Fluorescent*
Couleur pour 70 Shores*
Couleur pour 70 Shores*
Poignée Oreille Gauche*
Poignée Oreille Droite*
Filtre Oreille Gauche*
Filtre Oreille Droite*
Plus d'informations sur les filtres
Refonte sous garantie*
- Oui
- Non
Date de première fabrication*
JJ slash MM slash AAAA
Modification à apporter
Date de retour souhaitée*
JJ slash MM slash AAAA
Observations

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Par courrier :

Imprimez le Bon de Commande en 2 exemplaires

Joignez l’empreintes ou les empreintes correspondantes

Envoyez le tout à l’adresse suivante:

Groupe Olbinski

64 rue du Molinel

59169 Cantin